La sociedad americana del cáncer (ACS) proporciona un informe anual para profesionales de la salud y el público en general que resume las directrices actuales y recomendaciones, así como las orientaciones relacionadas con la detección temprana de cáncer.

El objetivo del presente informe es resumir estas recomendaciones para que puedan servir de información a la población general y que las mismas generen a su vez conciencia respecto a las acciones que pueden tomarse para prevenir el desarrollo de una neoplasia o para que la misma sea diagnosticada en etapas más tempranas en donde las terapias tienen una alta probabilidad de curación o control.

Es importante primero definir que significa la palabra screening:

”En medicina, es un anglicismo utilizado para indicar una estrategia aplicada sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad. La intención del screening es identificar enfermedades de manera temprana dentro de una comunidad. Esto permite la rápida gestión e intervención con la esperanza de que se reduzcan los efectos provocados por la enfermedad”.

En todo procedimiento de screeningse analizan los efectos de la intervención médica específica sobre diversas poblaciones, sus efectos en lograr el objetivo deseado y las molestias y riesgos que esta intervención puede ocasionar a una persona que de por sí no está enferma. Del balance riesgo-beneficio surgen las recomendaciones.

Otro concepto importante a tener en cuenta es que las intervenciones diagnósticas y los intervalos de las mismas son distintas si se considera una población con riego promedio de poder contraer una determinada enfermedad o si el grupo de personasa estudiar tiene un mayor riesgo por algún factor específico.

A continuación resumiremos la evidencia actual respecto a la utilidad del screeningorientados a cada patología neoplásica.

1 – Cáncer de Mama

El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por neoplasias pero por suerte el índice de mortalidad ha disminuido un 36% desde 1989 a 2012.

La población con riego promedio de sufrir un cáncer de mama es aquella sin historia personal previa de esta enfermedad, no ser portadora de una mutación genética que aumente la susceptibilidad (genes BRCA1 y BRCA2) y no haber recibido radioterapia previa sobre el tórax en edad más temprana.

Las recomendaciones se basan, además del grupo de riesgo previamente enunciado, en el estado menstrual y la edad.

En la tabla 1 se resumen las recomendaciones en la población con riesgo promedio.

EstudioEdad (años)IntervaloObservaciones
Mamografía45-54AnualRecomendación
40-44AnualElectivo
≥55 aBianual

Anual

Una vez iniciado el screening mamográfico debe mantenerse mientras la mujer esté saludable y tenga una expectactiva de vida igual o mayor a 10 años, de lo contrario debe suspenderse.

Respecto a las personas con riesgo elevado (portadoras de mutaciones y/o previa irradiación torácica) el estudio mamográfico debe realizar anualmente y asociado a una resonancia magnética de imágenes mamaria iniciando a partir de los 30 años.

2 – Cáncer de cuello uterino

Las guías de screening están basadas en la edad de la mujer, en los factores de riesgo, en el antecedente de haber realizadoscreening previamente y, eventualmente en la elección personal del método a realizar cuando las opciones están disponibles.

Mujeres menores a 21 años no deben incluirse en los estudios independientemente de la edad de iniciación sexual.

La recomendaciones pueden resumirse de la siguiente manera:

  1. El screening debería iniciarse a la edad de 21 años.
  2. Mujeres de 21-29 deberían realizar estudio citológico cervical (PAP) cada 3 años. El test para investigar infección por virus HPV no está recomendado en este grupo etario.
  3. Mujeres de 30-65 años se recomienda estudio citológico (PAP) cada 3 añosy test de identificación de virus HPV cada 3 años.
  4. La discontinuación del screening en mujeres mayores a 65 años es recomendable cuando tenga al menos tres citologías (PAP) o dos test de HPV negativos, siendo el último dentro de los 5 años previos.
  5. Las recomendaciones anteriores no varían si la mujer ha recibido vacunación para virus HPV

Estas sugerencias son aplicables para mujeres en riesgo promedio, mientras que los siguientes factores aumentan el riesgo y justifican consideraciones especiales: antecedentes de cáncer de cuello uterino, terapias de inmunosupresión (ej, tranplantes de órganos), infección por VIH, uso prolongado de corticoides o quimioterapia.

Desde hace unos años se ha demostrado el beneficio de la vacunación contra el herpes virus (HPV) lo que ha disminuido significativamente la incidencia de cáncer de cuello uterino.

Actualmente existen una vacuna bivalente y otra cuadrivalente contra los tipos 16 y 18 del virus y más recientemente una vacuna nonavalente que adiciona la posibilidad de ampliar la cobertura de la vacunación a 7 tipos adicionales de HPV.

Las recomendaciones de uso de la vacunación se pueden resumir de la siguiente manera:

  1. La vacunación y sus indicaciones incluyen tanto a mujeres como a hombres
  2. Debe iniciarse entre los 11 y los 14 años aunque puede realizarse a partir de los 9 años
  3. Se recomienda un esquema de dos dosis para aquellos que la inician entre los 11-14 años (0 y 6º mes)
  4. Para aquellos que comienzan la vacunación entre los 15-26 años y para los inmunocomprometidos se sugiere un esquema de tres dosis (0, 6º y 12º mes)

3 – Cáncer colorectal

Los índices de incidencia y mortalidad de esta neoplasia han disminuido sostenidamente en los últimos 20 años, con un promedio de reducción anual del 3%. Esto es altamente atribuible al efecto del screening.

Las distintas guías recomiendan varias metodologías de screening dejando la elección de las mismas a la evaluación personal del paciente y a la discusión con el profesional actuante y, por supuesto a la disponiblidad del método.

Las recomendaciones para la población con riesgo promedio comienzan a los 50 años con una de las siguientes opciones:

  1. Test anual de sangre oculta en materia fecal (Guayaco) o inmunoquímico, siguiendo las recomendaciones de obtención de la muestra por el fabricante
  2. Test de DNA en materia fecal cada 3 años
  3. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años
  4. Fibrocolonoscopia cada 10 años
  5. Colon por enema con doble contraste cada 5 años
  6. Colonografía por TAC cada 5 años

Los estudios deben mantenerse hasta los 75 años. Indicarlos en edad más avanzada depende del estado de salud del paciente y de la historia de haber realizado el screening previamente, siendo los más indicados aquellos que nunca lo han realizado.

Es importante destacar que existen varias formulaciones comerciales para detectar sangre oculta en materia fecal con distintos grados de seguridad. Además es extremadamente importante la toma de muestra ya que esto repercute en la sensibilidad y especificidad del estudio. En caso de resultar positivo el estudio debe ser siempre seguido de un estudio colonoscópico.

Por otra parte también es extremadamente importante la calidad del estudio colonoscópico en dónde no sólo importa una adecuada preparación del paciente si no también la experiencia y calificación del operador.

Los factores que aumentan el riesgo de incidencia de cáncer de colon se detallan a continuación y justifican medidas adicionales en el screening poblacional:

  1. Historia previa de pólipos adenomatosos
  2. Resección previa de cáncer colorectal
  3. Historia familiar en pariente de primer grado de cáncer colorectal o adenomas
  4. Presencia de enfermedad inflamatoria intestinal
  5. Antecedentes familiares de Síndrome de Lynch o Poliposisadenomatosa familiar

4 – Cáncer de Próstata

Es el tumor más frecuente y todo hombre con una expectativa de vida mayor a 10 años debería recibir el consejo profesional más adecuado para el diagnóstico temprano de esta enfermedad.

Las medidas a tomar incluyen la determinación en sangre del antígeno prostático específico (APE o PSA en ingles) y el examen digital rectal a través del tacto (EDR).

Hombres con un riesgo promedio deben recibir esta información a partir de los 50 años, aquellos con antecedente con cáncer de próstata en familiar directo menor de 65 años (padre o hermano) deben hacerlo a partir de los 45 años, mientras que los que presentan múltiples familiares con este diagnóstico debe iniciarse a partir de los 40 años.

El proceso de screening incluye las siguientes recomendaciones:

  1. Determinación de PSA. En hombres con riesgo promedio y niveles menores a 2,5 ng/ml cada 2 años mientras que en aquellos que presentan niveles iguales o mayores debería repetirse anualmente.
  2. Valores de PSA ≥ a 4,0 ng/ml han sido utilizados para recomendar mayor seguimiento, incluso para indicación de biopsia.
  3. Factores que aumentan el riesgo promedio incluyen raza negra, antecedentes familiares de cáncer de próstata, aumento de la edad y anormalidades en el examen digital rectal, mientras que haber tenido una biopsia de próstata previa negativa disminuye el riesgo.

5 – Cáncer de Pulmón

Es la principal causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres, con una índice de mortalidad de 26% del total de fallecimientos por esta patología.

La incidencia del cáncer de pulmón en el período de tiempo entre 2004-2013 declinó a un promedio de alrededor del 3% anual en hombres y del 1,6% en mujeres.

Las recomendaciones actuales que debe tener en cuenta el clínico para sugerir el screning dependen de la edad y del hábito de fumar.

En toda persona entre 55-74 años debería iniciarse la discusión de ingresar en este plan en aquellos que tengan al menos una historia de tabaquismo de 30 paquetes de cigarrillos/año, o aquellos que estén fumando actualmente o que hayan dejado de hacerlos dentro de los últimos 15 años.

La equivalencia de tabaquismo de 30 paquetes/año es igual a un paquete por día por año por 30 años o dos paquetes por año por 15 años.

La discusión debe incluir los beneficios y los riesgos e incertezas que aún presenta la metodología de screening que es la realización de una tomografía computada de baja dosis de irradiación.

En aquellos pacientes fumadores corrientes debe recomendarse la cesación del hábito, refiriéndolos a los profesionales idóneos para su ayuda.

La información vertida en este resumen debe ser siempre discutida con el profesional actuante ya que las mismas son generales y no aplicables a un individuo en particular.